産後ケア利用申込み

産後ケアのご利用を電話受付された方は当フォームから申込をお願いします。

産後ケア事業を利用希望の方は必ず電話受付が必要です。

お名前ご住所などを教えてください

ふりがな (必須)

氏名 (必須)

生年月日 (必須)

PCから入力の場合【年】ををクリックして頂けますと年の変更ができます。

 

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

住所(必須)

建物名など

 

電話番号

携帯電話 (必須)

メールアドレス (必須)

 

緊急時の連絡先を教えてください

お名前 (必須)

続柄 (必須)

電話番号 (必須)

 

お子様の事を教えてください

※妊娠中の方は必須項目のみご記入ください。

妊娠中ですか?
いいえはい

多胎児ですか?(双:双胎、品:品胎)

ふりがな

氏名

性別

生年月日または出産予定日 (必須)

PCから入力の場合【年】ををクリックして頂けますと年の変更ができます。

出生体重

産院の退院日

PCから入力の場合【年】ををクリックして頂けますと年の変更ができます。

出産医療機関 (必須)

かかりつけ医

 

現在の状況と要望などを教えてください

当てはまるものを選んでください(複数回答可/必須)








 

既往歴等を教えてください

ある場合は既往歴・服用中の薬・通院中の病気をご記入ください。

アレルギーの有無

 

利用種別とご希望の日にちを教えてください

利用種別 (必須)

宿泊利用の方

入院日

宿泊数

日帰り利用の方

利用希望日1

利用希望日2

利用希望日3

利用希望日4

 

来院方法を教えてください

 

その他

 

産後ケア事業の利用申込み

産後ケア事業ご利用希望の方は以下の項目も入力お願いします。

産後ケア事業の利用

利用料金の区分(必須)

 

※生活保護世帯・市民税非課税世帯に該当される方は、以下に書かれているいずれかの書類が必要ですので入院の際に必ずお持ち下さい(不備の場合は利用補助が受けられません)。

生活保護世帯の方

□生活保護受給証明書

□生活保護決定通知書

市民税非課税世帯の方

□所得(市・道民税)証明書

□市・道民税納税通知書

□市・道民税特別徴収税額決定通知書

 

はじめまして


左から食事班のさとちゃん、院長の大友洋恵、助産師のなっちゃんです。みんなで楽しい子育てができるようお手伝いさせて頂きます。どうぞよろしくお願いいたします。

さんさん日記

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