産後ケア利用申込み

お名前ご住所などを教えてください。

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市区町村 (必須)

住所(必須)

建物名など

電話番号

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緊急時の連絡先を教えてください。

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お子様の事を教えてください。

※妊娠中の方は必須項目のみご記入ください。

妊娠中ですか？
いいえはい

多胎児ですか？
無有

ふりがな

氏名

性別
男女

生年月日または出産予定日 (必須)

出生体重

産院の退院日

出産医療機関 (必須)

かかりつけ医
無有

現在の状況と要望などを教えてください。

当てはまるものを選んでください（複数回答可/必須）
家族等から十分な支援が得られない
心身の不調により休養をしたい
母体ケア（乳房手当やトラブルケア、産後の体調等）について知りたい
子の発育・発達について知りたい
育児（沐浴、授乳、抱っこ等）について知りたい
子と一緒の生活リズムを整えたい
家族等の育児に関する指導（沐浴、抱っこ、子の発育発達等）をしてほしい
育児に不安を感じている
その他

既往歴等を教えてください。

ある場合は既往歴・服用中の薬・通院中の病気をご記入ください。
無有

アレルギーの有無
無有

利用種別とご希望の日にちを教えてください。

利用種別 (必須)
宿泊日帰り両方

宿泊利用の方

入院日

宿泊数
泊

日帰り利用の方

来院方法を教えてください。

乗用車バス地下鉄等タクシーその他

その他

産後ケア事業の利用申込み

産後ケア事業ご利用希望の方は以下の項目も入力お願いします。

産後ケア事業の利用
利用を申込む

利用料金の区分（必須）
一般生保非課税