産後ケアのご利用を電話受付された方は当フォームから申込をお願いします。
※産後ケア事業を利用希望の方は必ず電話受付が必要です。 ※自費にてご利用希望の方も利用希望の方は必ず電話受付をお願いします。
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生年月日 (必須) PCから入力の場合【年】ををクリックして頂けますと年の変更ができます。
 
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※妊娠中の方は必須項目のみご記入ください。
妊娠中ですか? いいえはい
多胎児ですか?(双:双胎、品:品胎) 無双品
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名前(名前のみ)
性別 男女
生年月日または出産予定日 (必須) PCから入力の場合【年】ををクリックして頂けますと年の変更ができます。
出生体重
産院の退院日 PCから入力の場合【年】ををクリックして頂けますと年の変更ができます。
出産医療機関 (必須)
かかりつけ医 無有
当てはまるものを選んでください(複数回答可/必須) 家族等から十分な支援が得られない 心身の不調により休養をしたい 母体ケア(乳房手当やトラブルケア、産後の体調等)について知りたい 子の発育・発達について知りたい 育児(沐浴、授乳、抱っこ等)について知りたい 子と一緒の生活リズムを整えたい 家族等の育児に関する指導(沐浴、抱っこ、子の発育発達等)をしてほしい 育児に不安を感じている その他
ある場合は既往歴・服用中の薬・通院中の病気をご記入ください。 無有
アレルギーの有無 無有
利用種別 (必須) 宿泊日帰り両方
宿泊利用の方
入院日
宿泊数 泊
日帰り利用の方
利用希望日1 利用希望日2 利用希望日3 利用希望日4
乗用車バス地下鉄等タクシーその他
その他
産後ケア事業ご利用希望の方は以下の項目も入力お願いします。
産後ケア事業の利用 利用を申込む
利用料金の区分(必須) 一般生保非課税
□生活保護受給証明書
□生活保護決定通知書
□所得(市・道民税)証明書
□市・道民税納税通知書
□市・道民税特別徴収税額決定通知書
左から食事班のさとちゃん、院長の大友洋恵、助産師のなっちゃんです。みんなで楽しい子育てができるようお手伝いさせて頂きます。どうぞよろしくお願いいたします。
2021/2/19
2021/1/5
2020/12/21
2020/11/29
2020/11/16
2021.3.8
2021.3.7
2021.3.6
2021.3.5
2021.3.4
<福利厚生委託契約>
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