お名前ご住所などを教えてください

ふりがな (必須)

氏名 (必須)

生年月日 (必須)

PCから入力の場合【年】ををクリックして頂けますと年の変更ができます。

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

住所(必須)

建物名など

電話番号

携帯電話 (必須)

メールアドレス (必須)

緊急時の連絡先を教えてください

お名前 (必須)

続柄 (必須)

電話番号 (必須)

お子様の事を教えてください

※妊娠中の方は必須項目のみご記入ください。

妊娠中ですか？

いいえはい

多胎児ですか？（双：双胎、品：品胎）

無双品

ふりがな（名前のみ）

名前（名前のみ）

性別

男女

生年月日または出産予定日 (必須)

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出生体重

産院の退院日

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出産医療機関 (必須)

かかりつけ医

無有

現在の状況と要望などを教えてください

当てはまるものを選んでください（複数回答可/必須）

家族等から十分な支援が得られない
心身の不調により休養をしたい
母体ケア（乳房手当やトラブルケア、産後の体調等）について知りたい
子の発育・発達について知りたい
育児（沐浴、授乳、抱っこ等）について知りたい
子と一緒の生活リズムを整えたい
家族等の育児に関する指導（沐浴、抱っこ、子の発育発達等）をしてほしい
育児に不安を感じている
その他

既往歴等を教えてください

ある場合は既往歴・服用中の薬・通院中の病気をご記入ください。

無有

アレルギーの有無

無有

利用種別とご希望の日にちを教えてください

利用種別 (必須/訪問型は北広島市産後ケア事業のみ対応)

宿泊日帰り訪問

宿泊利用の方

入院日

宿泊数

日帰り利用の方

利用希望日１

利用希望日２

利用希望日３

利用希望日４

来院方法を教えてください

乗用車バス地下鉄等タクシーその他

その他

産後ケア事業の利用申込み

産後ケア事業ご利用希望の方は以下の項目も入力お願いします。

産後ケア事業の利用

利用を申込む

利用料金の区分（必須）

一般生保非課税

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